الفهلوي
عضو مميز
حقائق وارشادات عن مرض جوشير
قد تكون اصابة طفل لك او قريب او صديق بمرض جوشير هي المرة الاولى التي تسمع بها عن هذا المرض والذي يعتبر من الامراض النادرة في العالم ، والتي لم تسترعي انتباه الكثير من العاملين في الامور الصحية بسبب قلة المعلومات المتوفرة عنه .
وقد تغير الامر في العقود الثلاثة الاخيرة من القرن العشرين ، حيث بدأت جوانب هذا المرض بالظهور واصبح هذا المرض الوراثي/العظمي/ الدموي مجالا للدراسة والابحاث ، ورافق ذلك تطور واضح في الدواء المستعمل والذي بسببه امكن السيطرة على الاعراض الرئيسية للمرض.
أن المعلومات المتوفرة في الوقت الحاضر تمكن المصابين وعائلتهم واصدقائهم من الالمام بسببه ومن مناقشة اسبابه وكيفية الاصابة به والتعايش معه والسيطرة على اعراضه السريرية ومعرفة العلاج المتاح واهميته .
*ما هو مرض جوشير ؟؟؟
ينتشر هذا المرض في كافة ارجاء العالم وتبلغ نسبة الاصابة به 1 في كل اربعين الف او ستين الف شخص ، وهكذا يكون عدد المصابين به حوالي عشرة الاف مريض في كل انحاء العالم . ويشبه هذا العدد عدد المصابين بمرض الناعور( الهيموفيليا) . ويشكل مرض جوشير اكثر مرض في مجموعة الامراض التي تدعى الامراض الناتجة عن سوء التخزين في الاجسام الحالة بالخلية . والذي ينتج عنه زيادة في الشحومات او المواد السكرية في الاجسام الحالة بالخلية (لايزوسومز) .
سمي المرض بجوشير نسبة إلى الطبيب الفرنسي فيليب شارلز ارنسب جوشير الذي وصف المرض لاول مرة عام 1882 ، عند مريض يعاني من كبر في حجم الكبد والطحال . وفي عام 1924 استطاع طبيب الماني عزل مواد شحمية من طحال المرضى المصابين بهذا المرض .
وبعد عشر سنوات استطاع طبيب فرنسي التعرف على هذه المواد الشحمية على انها (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) والتي وجدت في جدار الكريات الحمراء والبيضاء .
بين الدكتور(روسكو برادي) ومجموعته في المؤسسة الطبية الوطنية الاميركية في عام 1965 أن تراكم (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) ناتج عن قصور في توفر الخميرة (جلوكوسيريبروسيديسglucocerebrosidase) وهذا مما ادى إلى اكتشاف العلاج الوحيد المتوفر في الوقت الحاضر للتعامل مع هذه الخلايا،وهذه الطريقة العلاجية تسمى العلاج بتوفير الخمائر المفقودة (enzyme replacement therapy –ERT) والتي تؤدي إلى الاقلال من الاعراض الصعبة في مرض جوشير .
*الانماط السريرية لمرض جوشير :
قسم الباحثون مرض جوشير إلى ثلاثة اشكال سريرية هي : نمط (1) و(2) و(3) ، وذلك تبعا لتطور المرض السريري .والانماط الثلاثة تشترك بظاهرة واحدة هي انها تزداد سوءا على مر الزمن .
النمط(1) هو الاكثر انتشارا ولا يصيب الجهاز العصبي ، ويختلف بسيرته المرضية من مريض إلى اخر حيث انه قد يكون المصاب خاليا من الاعراض ويعيش عيشة طبيعية بينما قد يكون مصابا اخر يشكو من اعراض كثيرة مهددة لحياته .
النمط (2) و(3) وهما اقل انتشارا من النمط (1) ويصيب اقل من 1% من مرضى جوشير ، ويتميز هذان النمطان باصابة الجهاز العصبي بالاضافة إلى الاعراض المتواجدة في النمط (1) .
والاعراض العصبية في النمط (3) اقل مما هي عليه في النمط (2)، هذا علما بأن المصاب بنمط (2) غالبا ما يموت قبل سن الثانية من العمر بسبب الاصابة الشديدة للجملة العصبية .
اما المصاب بالنمط (3) فان الاعراض غالبا ما تظهر في اوائل الطفولة او متأخرة بعض الشيء والذين يكتب لهم العيش حتى البلوغ قد يتمكنون من العيش حتى الثلاثينات والاربعينات .
كيفية الاصابة بالمرض :
من المعروف أن الخلية الانسانية تحتوي على 23 زوج من الصبغيات (chromosomes) وكل صبغي يحتوي على الاف المورثات (genes) . أن الجينات المسؤولة عن صنع خميرة (جلوكوسيريبروسيديس glucocerebrosidase) تنتقل من الابوين إلى الطفل ، علما بأن هذا الجين ليس له علاقة بتعيين الجنس . ولهذا كان النمط الوراثي هو وراثة النمط المتنحي والذي يعني أن الشخص يحتاج إلى مورثين متنحيين كل منهما من احد الابوين .
والشخص الذي يحمل مورثا مريضا واحدا يعتبر حاملا للمرض ولا يصاب به حيث أن المورث الاخر الطبيعي المتواجد من احد الابوين يعد كافيا لعدم تراكم (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) في الخلية.
يولد الطفل المصاب بمرض جوشير اما من ابوين حاملين للمرض بنسبة 25% او من ابوين مصابين بالمرض بنسبة 100% او أن يكون احد الابوين مصاب ومتزوجا من اخر (غير مصاب و يحمل المرض) بنسبة 50%.
*الفحص الانزيمي (enzyme essay) :
يحتوي فحص المريض الروتيني على فحص للدم يبين عدد الكريات الحمر والبيض والصفيحات الدموية ، وهي فحوصات ليست دقيقة لمعرفة نشاط الانزيمات .
أن فحص فعالية الانزيمات هو الفحص الدقيق والذي يمكن بواسطته معايرة فعالية هذه الانزيمات في الدم . وفحص (جلوكوسيريبروسيديس glucocerebrosidase) في كريات الدم البيضاء او في خلايا الجلد الليفية (fibrolasts) هو الفحص النوعي المؤكد لوجود هذا المرض .
ويحاول بعض الباحثين تشخيص المرض بالبحث عن خلايا جوشير في عينات من نقي العظام ، وهذه الطريقة ليست مؤكدة دائما حيث انه قد تتواجد خلايا في نقي العظام مشابهة لخلايا جوشير وهو ما يسمى بخلايا جوشير الكاذبة .
ويبقى فحص الخمائر هو الفحص النوعي الوحيد المؤكد للمرض ويمكن اجراء فحص المورثات (DNA) لتبيان حالة الوراثة (genetics) المتعلقة بالمريض وعائلته .
ولتقييم شدة المرض ومراقبة سيره يتوجب اجراء الفحوصات التالية :
1- معايرة الاسيد فوسفاتيز (acid phophatase) في الدم والانجيوتنسين كونفيرتينج انزيم (angiotensin converting enzyme) و معايرة عدد الصفيحات وكريات الدم البيضاء والحمراء .
2- اجراء الفحص الشعاعي المغناطيسي (MRI) و/أو التصوير الطبقي المحوري (CT) لمعرفة الموجودات المرضية في العظام .
3- اجراء الفحص الشعاعي المغناطيسي (MRI) و/أو التصوير الطبقي المحوري (CT) للتأكد من أي تغيير في حجم الطحال والكبد .
4- فحوصات لمعرفة القيم الحياتية (quality of life) .
5- بعض الفحوصات الخاصة بالجملة العصبية في حالات النمط (3) .
*التشخيص الوراثي :
لما كان مرض جوشير مرض وراثي ناتج عن اختلال في المورثات (genetic disorder) فان اقارب أي مصاب يمكن أن يكون حاملا او تكون حاملة او مصابا به ويمكن اجراء الفحوصات الجينية للعائلات المصابة وكذلك اجراء الفحوصات اللازمة عند الزواج من الاقارب او بعد الحمل لتوضيح الصورة المرضية لكافة افراد العائلة .
*التعايش مع مرض جوشير :
يواجه المصابون بمرض جوشير وعائلاتهم واصدقائهم مجموعة مختلفة من التحديات الجسدية والنفسية والاجتماعية وفي بعض الحالات قد لا يعلمون عن توفر انماط للعلاج الفعال .
وكما هو الحال في الامراض المزمنة الخطرة فان تشخيص المرض يترافق بشعور من الشك الغريب من حيث التشخيص وسير المرض المزمن بسبب اختلاف الاعراض السريرية من وقت لاخر .
بالاضافة إلى ذلك فانه على المصابين والحاملين للمرض مواجهة التساؤلات الصعبة في مجال الزواج والانجاب بكل شجاعة .
*السيطرة على الالم :
أن الآلام المرافقة لمرض جوشير قد تكون متوسطة او شديدة ، ويجب التعامل معها بصورة جدية ، فقد يحتاج المريض إلى الادخال إلى المستشفى بسبب الالم الشديد الناتج عن أي حركة بسيطة والمترافق بتحديد النشاط العادي وصعوبات في النوم .
وعلى عائلة الطفل المصاب أن ترتب امورها مع الطبيب المعالج لايجاد قاتل الالم المناسب او لوضع ترتيبات لتغيير النمط الحياتي للطفل ليناسب ذلك نشاط الطفل المحدود .
*مكافحة الارهاق والضعف العام :
يشعر المصاب بمرض جوشير بالضعف الشديد والوهن بسبب فقر الدم وتضخم الكبد والطحال ، مما يؤدي إلى ضعف رغبة الاطفال المصابين بالبقاء مع اقرانهم واللعب معهم بالمدرسة وكذلك فان انتباههم وتركيزهم الذهني في الصفوف الدراسية وعند قيامهم بالواجبات المنزلة يكون ضعيفا .وهنا يمكن للمدرسة وعائلة المصاب أن تتعاونا معا لوضع الطفل في المكان المناسب له بين اقرانه ودون احراج .
*معالجة مظهر المريض العام :
أن قصور قامة الطفل وشكل بطنه المنتبج الناتج عن ضخامة الطحال والكبد يشكل تحديا صعبا للمرضى المصابين بمرض جوشير ، يكون الطفل فيه مجالا للاستهزاء من قبل اقرانه ، كل هذا يستدعي عن حلول مناسبة من قبل الوالدين والطبيب المعالج والمدرسة .
*التعامل مع الاطفال :
يميل الآباء والاساتذة إلى احاطة الطفل بالكثير من العناية القريبة ؛ فتأخر نمو الطفل وقصر قامته ، وانتباج بطنه ، وضعفه العام ، يؤدي إلى عدم رغبته بمشاركة اقرانه الالعاب الرياضية . ولكن هؤلاء الاطفال يستطيعون اكتشاف ما هو مناسب لوضعهم الصحي من الالعاب الرياضية ، كالسباحة وركوب الخيل والرقص .
وعلى الرغم من تأخر البلوغ عند المصابين فان هؤلاء الشباب الصغار يستطيعون اللحاق باقرانهم عند سن ما قبل العشرين ، علما بأن فترة البلوغ في حد ذاتها مليئة بالصعوبات النفسية والعاطفية مما يحتاج إلى عناية فائقة من قريبي المصاب ليتمكن تجاوزها بنتائج مقبولة .
ومن المهم تشجيع الاطفال المصابين لتطوير ما يرونه مناسبا من النشاطات الفيزيائية والاجتماعية وهذا ما يتوجب على الاهل والاطباء والمدرسة والمجتمع مساعدتهم تنظيم النشاطات بما يتوافق مع وضعهم الصحي والنفسي .
*مصاعب الوالدين :
أن العناية بطفل مصاب بمرض جوشير يشتمل على كثير من التحديات المتميزة ، ففي الوقت الذي تكون حماية الطفل وتربيته واجبة إلى الحد الذي لا يحرمه من المشاركة في النشاطات الاجتماعية المدرسية، فان على الجسم الطبي أن يساعد العائلة في ايجاد النشاط المسموح به تبعا للمقدرة الصحية للمصاب للاقلال من اية اصابات جسدية ممكنة .ويجب اتاحة الوقت الكافي الضروري لتلقي العلاج دون أن يؤثر ذلك على التحصيل العلمي .
من الضروري الاهتمام بحالة الوالدين والذين في كثير من الاحيان يحجمون عن الانجاب خشية قدوم طفل آخر مصاب بجوشير ، وكذلك يجب التعامل مع (جلد الذات) عند الوالدين حيث انهما السبب المباشر لولادة الطفل مصاب .
*مرض جوشير عند البالغين :
يصعب على البالغين في اول الامر قبول الامر الواقع عند تشخصيهم بمرض جوشير ويستطيع بعض المرضى أحيانا تحدي المرض وتجاهله والاستمرار في حياة طبيعية ، ولكن ذلك غالبا ما ينتهي بالاقرار بالامر الواقع ،الذي يتبعه اجراء تغيرات مناسبه في نمط الحياة بسبب الاعراض التي قد تكون صعبة .
*التدابير المقترحة اثناء سير المرض :
تقترح (GAUSHER REGSISTRY OF THE INTERNATIONAL COLLABORATIVE GAUSHER GROUP ICGG ) انماطا من الرعاية لمراقبة سير المرض ، حيث يمكن للاطباء وعائلات المرضى اتباعها او بحثها مع بعضهم لبعض .
وهكذا فان من الضروري اجراء الفحوصات الشعاعية للعظام فحص (عظم الفخذ ، العمود الفقري) كل عام او عامين وذلك تبعا لوجود الاعراض العظمية .
ويجب اجراء الفحوصات اللازمة لقياس حجم الطحال والكبد كل سنة او سنتين .
وتجري معايرة خضاب الدم (هيموجلوبين) وتعداد الصفيحات الدموية وخمائر الكبد والاسيد فوسفاتيز اثناء سير العلاج .
ويتوجب الاهتمام بقياس المعايير الحياتية (quality of life) حيث يمكن قياسها بأنماط معروفة الجودة ، واحدى هذه الانماط هو (SF-36) .
*خلية جوشير
يحتوي الجسم على خلايا تدعى الخلايا البلعمية الكبرى والتي تجزأ وتكسر الجزيئات الخلوية حتى يمكن اعادة استعمالها ، واعادة الاستعمال هذه (recycling) تحدث في داخل الخلية في حجرات تسمى محلات الشحوم (lysosomes) وخميرة (جلوكوسيريبروسيديس glucocerebrosidase) تتواجد في هذه الحجرات وهي المسؤولة عن تحلل (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) إلى سكر الجلوكوز وشحوم سيراميد (ceramide) . ومرضى جوشير المصابون بقصور في فعالية هذه الخميرة لا يمكنهم القيام بهذا التحلل ولهذا فان مواد (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) تبقى في داخل الحجرات الحالة للشحوم (lysosomes) والتي بسبب تراكمها تكبر الخلايا البلعمية منعها من القيام بعملها الطبيعي .
أن هذه الخلية البلعمية الكبرى المتضخمة والتي تحتوي على كميات كبيرة من (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) هي ما يسمى خلايا جوشير .
خلية جوشير
خلية سليمة
=======
الاعراض :
أن العلامات والاعرض السريرية في مرض جوشير ناتجة عن تراكم خلايا جوشير في الجسم والتي اكثر ما تتواجد في الطحال والكبد ونقي العظام ، ويمكن أن تتراكم هذه الخلايا ايضا في الجهاز اللمفاوي والرئتين والجلد والعين والكلية والقلب والجهاز العصبي .
*الطحال :
إن تراكم خلايا جوشير في الطحال يسبب التضخم والزيادة في نشاط الطحال ،يمكن أن يزيد حجم الطحال 25 مرة مما يؤدي إلى انتباج البطن حيث يبدو بطن المصاب شبيها ببطن السيدة الحامل .
وعندما يزداد نشاط الطحال تصبح نسبة تكسير الكريات الحمراء أكثر من نسبة تصنيعها مما يؤدي إلى ما يعرف بفقر الدم ، وان نقص الكريات الحمراء يؤدي إلى نقص في الاوكسجين المحمول إلى الجسم وهذا بدوره يؤدي إلى الوهن والتعب ، ولهذا فان مرضى جوشير المصابين بتضخم الطحال يعانون من تدني مستوى الطاقة عندهم ومن ضعف في همتهم .
وكذلك فان العمل المفرط للطحال يؤدي إلى نقص في الصفيحات الدموية (thrombocytopenia) والتي من شأنها أن تزيد مدة النزف الناتج عن عدم القدرة على تكوين الجلطة الدموية مما يؤدي إلى ازدياد في امكانية النزف وتكون الكدمات ، ولهذا يعاني بعض المصابين من نزف الانف الشديد ونزيف اللثة وكذلك فان النزيف المصاحب للعادة الشهرية عند النساء قد يكون شديدا وطويل المدة .
بالاضافة إلى ذلك فان ازدياد نشاط الطحال قد يؤدي إلى نقص في عدد الكريات البيضاء وهذا بدوره يؤدي إلى ضعف الجسم في مقاومة الامراض الفيروسية والجرثومية فيسهل اصابة المريض بالامراض الانتانية المتعددة .
وقد عولج في السابق الكثير من مرضى جوشير باستئصال الطحال الجراحي ، والذي ادى إلى ازدياد كبير في عدد خلايا جوشير في الكبد ، ولكن هذا الاجراء قد توقف بعد توفر العلاج بتوفير الخمائر المفقودة (enzyme replacement therapy –ERT) .
*الكبد :
يكبر حجم الكبد بصورة واضحة بسبب تراكم خلايا جوشير فيه مما يؤدي إلى اصابته بالتشمع وانماط اخرى من قصور الكبد ، ويمكن للمرضى أن يكونوا معرضين لتكوين حصيات في المرارة .
*العظام :
يشكو الكثيرين من مرضى جوشير من اعراض عظمية والتي عند ازديادها تكون اكثر الاعراض اضعافا والما .
أن تراكم خلايا جوشير يمكنه أن يخرب العظام بعدة طرق فيمكن لهذه الخلايا أن تقلل من الجريان الدموي مما يؤدي إلى تنخر العظام غير الجرثومي مؤديا إلى مشاكل حركية دائمة . وكذلك فان تراكم خلايا جوشير في نقي العظام يؤدي إلى نقص في كتلة العظم (osteopenia) وكذلك فان المعادن المشكلة للعظم من كلس وفسفور والتي تعمل معا للمحافظة على قوة العظم وشكله تتأثر سوءا بهذا الخلايا وبالنتيجة فان العظام تصبح اكثر عرضة للالتهاب وتكون رقيقة وضعيفة مما يجعل اصابتها بالكسور امرا سهلا .
ويمكن للعظام المتأثرة بخلايا جوشير أن تصاب بالتسطح و التصلب كما هو في عظم الفخذ فيصبح رأس الفخذ مسطحا .
*الهجمات العظمية
وهذه تحدث نتيجة قصور الاوكسجين المفاجيء بسبب تدخل خلايا جوشير في التروية الدموية للعظام وينتج عن هذه الهجمات المستمر لساعات او ايام ويكون ذلك نتيجة للتغلغل داخل العظم وحوله .
*الاعراض الاخرى :
*قد يتأخر نمو الاطفال غير المعالجين مقارنة بأقرانهم وقد يتأخر بلوغ الفتيات حتى سن العشرين .
*قد تظهر بعض البقع الصفراء/البنية على الجلد او تظهر بقع مسطحة ومدورة ارجوانية اللون حول العينين .
*بسبب الضغط الناتج عن كبر الطحال والكبد على المعدة فان المريض يكتفي بالبسيط من الطعام ويفقد شهيته .
قد تكون اصابة طفل لك او قريب او صديق بمرض جوشير هي المرة الاولى التي تسمع بها عن هذا المرض والذي يعتبر من الامراض النادرة في العالم ، والتي لم تسترعي انتباه الكثير من العاملين في الامور الصحية بسبب قلة المعلومات المتوفرة عنه .
وقد تغير الامر في العقود الثلاثة الاخيرة من القرن العشرين ، حيث بدأت جوانب هذا المرض بالظهور واصبح هذا المرض الوراثي/العظمي/ الدموي مجالا للدراسة والابحاث ، ورافق ذلك تطور واضح في الدواء المستعمل والذي بسببه امكن السيطرة على الاعراض الرئيسية للمرض.
أن المعلومات المتوفرة في الوقت الحاضر تمكن المصابين وعائلتهم واصدقائهم من الالمام بسببه ومن مناقشة اسبابه وكيفية الاصابة به والتعايش معه والسيطرة على اعراضه السريرية ومعرفة العلاج المتاح واهميته .
*ما هو مرض جوشير ؟؟؟
ينتشر هذا المرض في كافة ارجاء العالم وتبلغ نسبة الاصابة به 1 في كل اربعين الف او ستين الف شخص ، وهكذا يكون عدد المصابين به حوالي عشرة الاف مريض في كل انحاء العالم . ويشبه هذا العدد عدد المصابين بمرض الناعور( الهيموفيليا) . ويشكل مرض جوشير اكثر مرض في مجموعة الامراض التي تدعى الامراض الناتجة عن سوء التخزين في الاجسام الحالة بالخلية . والذي ينتج عنه زيادة في الشحومات او المواد السكرية في الاجسام الحالة بالخلية (لايزوسومز) .
سمي المرض بجوشير نسبة إلى الطبيب الفرنسي فيليب شارلز ارنسب جوشير الذي وصف المرض لاول مرة عام 1882 ، عند مريض يعاني من كبر في حجم الكبد والطحال . وفي عام 1924 استطاع طبيب الماني عزل مواد شحمية من طحال المرضى المصابين بهذا المرض .
وبعد عشر سنوات استطاع طبيب فرنسي التعرف على هذه المواد الشحمية على انها (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) والتي وجدت في جدار الكريات الحمراء والبيضاء .
بين الدكتور(روسكو برادي) ومجموعته في المؤسسة الطبية الوطنية الاميركية في عام 1965 أن تراكم (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) ناتج عن قصور في توفر الخميرة (جلوكوسيريبروسيديسglucocerebrosidase) وهذا مما ادى إلى اكتشاف العلاج الوحيد المتوفر في الوقت الحاضر للتعامل مع هذه الخلايا،وهذه الطريقة العلاجية تسمى العلاج بتوفير الخمائر المفقودة (enzyme replacement therapy –ERT) والتي تؤدي إلى الاقلال من الاعراض الصعبة في مرض جوشير .
*الانماط السريرية لمرض جوشير :
قسم الباحثون مرض جوشير إلى ثلاثة اشكال سريرية هي : نمط (1) و(2) و(3) ، وذلك تبعا لتطور المرض السريري .والانماط الثلاثة تشترك بظاهرة واحدة هي انها تزداد سوءا على مر الزمن .
النمط(1) هو الاكثر انتشارا ولا يصيب الجهاز العصبي ، ويختلف بسيرته المرضية من مريض إلى اخر حيث انه قد يكون المصاب خاليا من الاعراض ويعيش عيشة طبيعية بينما قد يكون مصابا اخر يشكو من اعراض كثيرة مهددة لحياته .
النمط (2) و(3) وهما اقل انتشارا من النمط (1) ويصيب اقل من 1% من مرضى جوشير ، ويتميز هذان النمطان باصابة الجهاز العصبي بالاضافة إلى الاعراض المتواجدة في النمط (1) .
والاعراض العصبية في النمط (3) اقل مما هي عليه في النمط (2)، هذا علما بأن المصاب بنمط (2) غالبا ما يموت قبل سن الثانية من العمر بسبب الاصابة الشديدة للجملة العصبية .
اما المصاب بالنمط (3) فان الاعراض غالبا ما تظهر في اوائل الطفولة او متأخرة بعض الشيء والذين يكتب لهم العيش حتى البلوغ قد يتمكنون من العيش حتى الثلاثينات والاربعينات .
كيفية الاصابة بالمرض :
من المعروف أن الخلية الانسانية تحتوي على 23 زوج من الصبغيات (chromosomes) وكل صبغي يحتوي على الاف المورثات (genes) . أن الجينات المسؤولة عن صنع خميرة (جلوكوسيريبروسيديس glucocerebrosidase) تنتقل من الابوين إلى الطفل ، علما بأن هذا الجين ليس له علاقة بتعيين الجنس . ولهذا كان النمط الوراثي هو وراثة النمط المتنحي والذي يعني أن الشخص يحتاج إلى مورثين متنحيين كل منهما من احد الابوين .
والشخص الذي يحمل مورثا مريضا واحدا يعتبر حاملا للمرض ولا يصاب به حيث أن المورث الاخر الطبيعي المتواجد من احد الابوين يعد كافيا لعدم تراكم (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) في الخلية.
يولد الطفل المصاب بمرض جوشير اما من ابوين حاملين للمرض بنسبة 25% او من ابوين مصابين بالمرض بنسبة 100% او أن يكون احد الابوين مصاب ومتزوجا من اخر (غير مصاب و يحمل المرض) بنسبة 50%.
*الفحص الانزيمي (enzyme essay) :
يحتوي فحص المريض الروتيني على فحص للدم يبين عدد الكريات الحمر والبيض والصفيحات الدموية ، وهي فحوصات ليست دقيقة لمعرفة نشاط الانزيمات .
أن فحص فعالية الانزيمات هو الفحص الدقيق والذي يمكن بواسطته معايرة فعالية هذه الانزيمات في الدم . وفحص (جلوكوسيريبروسيديس glucocerebrosidase) في كريات الدم البيضاء او في خلايا الجلد الليفية (fibrolasts) هو الفحص النوعي المؤكد لوجود هذا المرض .
ويحاول بعض الباحثين تشخيص المرض بالبحث عن خلايا جوشير في عينات من نقي العظام ، وهذه الطريقة ليست مؤكدة دائما حيث انه قد تتواجد خلايا في نقي العظام مشابهة لخلايا جوشير وهو ما يسمى بخلايا جوشير الكاذبة .
ويبقى فحص الخمائر هو الفحص النوعي الوحيد المؤكد للمرض ويمكن اجراء فحص المورثات (DNA) لتبيان حالة الوراثة (genetics) المتعلقة بالمريض وعائلته .
ولتقييم شدة المرض ومراقبة سيره يتوجب اجراء الفحوصات التالية :
1- معايرة الاسيد فوسفاتيز (acid phophatase) في الدم والانجيوتنسين كونفيرتينج انزيم (angiotensin converting enzyme) و معايرة عدد الصفيحات وكريات الدم البيضاء والحمراء .
2- اجراء الفحص الشعاعي المغناطيسي (MRI) و/أو التصوير الطبقي المحوري (CT) لمعرفة الموجودات المرضية في العظام .
3- اجراء الفحص الشعاعي المغناطيسي (MRI) و/أو التصوير الطبقي المحوري (CT) للتأكد من أي تغيير في حجم الطحال والكبد .
4- فحوصات لمعرفة القيم الحياتية (quality of life) .
5- بعض الفحوصات الخاصة بالجملة العصبية في حالات النمط (3) .
*التشخيص الوراثي :
لما كان مرض جوشير مرض وراثي ناتج عن اختلال في المورثات (genetic disorder) فان اقارب أي مصاب يمكن أن يكون حاملا او تكون حاملة او مصابا به ويمكن اجراء الفحوصات الجينية للعائلات المصابة وكذلك اجراء الفحوصات اللازمة عند الزواج من الاقارب او بعد الحمل لتوضيح الصورة المرضية لكافة افراد العائلة .
*التعايش مع مرض جوشير :
يواجه المصابون بمرض جوشير وعائلاتهم واصدقائهم مجموعة مختلفة من التحديات الجسدية والنفسية والاجتماعية وفي بعض الحالات قد لا يعلمون عن توفر انماط للعلاج الفعال .
وكما هو الحال في الامراض المزمنة الخطرة فان تشخيص المرض يترافق بشعور من الشك الغريب من حيث التشخيص وسير المرض المزمن بسبب اختلاف الاعراض السريرية من وقت لاخر .
بالاضافة إلى ذلك فانه على المصابين والحاملين للمرض مواجهة التساؤلات الصعبة في مجال الزواج والانجاب بكل شجاعة .
*السيطرة على الالم :
أن الآلام المرافقة لمرض جوشير قد تكون متوسطة او شديدة ، ويجب التعامل معها بصورة جدية ، فقد يحتاج المريض إلى الادخال إلى المستشفى بسبب الالم الشديد الناتج عن أي حركة بسيطة والمترافق بتحديد النشاط العادي وصعوبات في النوم .
وعلى عائلة الطفل المصاب أن ترتب امورها مع الطبيب المعالج لايجاد قاتل الالم المناسب او لوضع ترتيبات لتغيير النمط الحياتي للطفل ليناسب ذلك نشاط الطفل المحدود .
*مكافحة الارهاق والضعف العام :
يشعر المصاب بمرض جوشير بالضعف الشديد والوهن بسبب فقر الدم وتضخم الكبد والطحال ، مما يؤدي إلى ضعف رغبة الاطفال المصابين بالبقاء مع اقرانهم واللعب معهم بالمدرسة وكذلك فان انتباههم وتركيزهم الذهني في الصفوف الدراسية وعند قيامهم بالواجبات المنزلة يكون ضعيفا .وهنا يمكن للمدرسة وعائلة المصاب أن تتعاونا معا لوضع الطفل في المكان المناسب له بين اقرانه ودون احراج .
*معالجة مظهر المريض العام :
أن قصور قامة الطفل وشكل بطنه المنتبج الناتج عن ضخامة الطحال والكبد يشكل تحديا صعبا للمرضى المصابين بمرض جوشير ، يكون الطفل فيه مجالا للاستهزاء من قبل اقرانه ، كل هذا يستدعي عن حلول مناسبة من قبل الوالدين والطبيب المعالج والمدرسة .
*التعامل مع الاطفال :
يميل الآباء والاساتذة إلى احاطة الطفل بالكثير من العناية القريبة ؛ فتأخر نمو الطفل وقصر قامته ، وانتباج بطنه ، وضعفه العام ، يؤدي إلى عدم رغبته بمشاركة اقرانه الالعاب الرياضية . ولكن هؤلاء الاطفال يستطيعون اكتشاف ما هو مناسب لوضعهم الصحي من الالعاب الرياضية ، كالسباحة وركوب الخيل والرقص .
وعلى الرغم من تأخر البلوغ عند المصابين فان هؤلاء الشباب الصغار يستطيعون اللحاق باقرانهم عند سن ما قبل العشرين ، علما بأن فترة البلوغ في حد ذاتها مليئة بالصعوبات النفسية والعاطفية مما يحتاج إلى عناية فائقة من قريبي المصاب ليتمكن تجاوزها بنتائج مقبولة .
ومن المهم تشجيع الاطفال المصابين لتطوير ما يرونه مناسبا من النشاطات الفيزيائية والاجتماعية وهذا ما يتوجب على الاهل والاطباء والمدرسة والمجتمع مساعدتهم تنظيم النشاطات بما يتوافق مع وضعهم الصحي والنفسي .
*مصاعب الوالدين :
أن العناية بطفل مصاب بمرض جوشير يشتمل على كثير من التحديات المتميزة ، ففي الوقت الذي تكون حماية الطفل وتربيته واجبة إلى الحد الذي لا يحرمه من المشاركة في النشاطات الاجتماعية المدرسية، فان على الجسم الطبي أن يساعد العائلة في ايجاد النشاط المسموح به تبعا للمقدرة الصحية للمصاب للاقلال من اية اصابات جسدية ممكنة .ويجب اتاحة الوقت الكافي الضروري لتلقي العلاج دون أن يؤثر ذلك على التحصيل العلمي .
من الضروري الاهتمام بحالة الوالدين والذين في كثير من الاحيان يحجمون عن الانجاب خشية قدوم طفل آخر مصاب بجوشير ، وكذلك يجب التعامل مع (جلد الذات) عند الوالدين حيث انهما السبب المباشر لولادة الطفل مصاب .
*مرض جوشير عند البالغين :
يصعب على البالغين في اول الامر قبول الامر الواقع عند تشخصيهم بمرض جوشير ويستطيع بعض المرضى أحيانا تحدي المرض وتجاهله والاستمرار في حياة طبيعية ، ولكن ذلك غالبا ما ينتهي بالاقرار بالامر الواقع ،الذي يتبعه اجراء تغيرات مناسبه في نمط الحياة بسبب الاعراض التي قد تكون صعبة .
*التدابير المقترحة اثناء سير المرض :
تقترح (GAUSHER REGSISTRY OF THE INTERNATIONAL COLLABORATIVE GAUSHER GROUP ICGG ) انماطا من الرعاية لمراقبة سير المرض ، حيث يمكن للاطباء وعائلات المرضى اتباعها او بحثها مع بعضهم لبعض .
وهكذا فان من الضروري اجراء الفحوصات الشعاعية للعظام فحص (عظم الفخذ ، العمود الفقري) كل عام او عامين وذلك تبعا لوجود الاعراض العظمية .
ويجب اجراء الفحوصات اللازمة لقياس حجم الطحال والكبد كل سنة او سنتين .
وتجري معايرة خضاب الدم (هيموجلوبين) وتعداد الصفيحات الدموية وخمائر الكبد والاسيد فوسفاتيز اثناء سير العلاج .
ويتوجب الاهتمام بقياس المعايير الحياتية (quality of life) حيث يمكن قياسها بأنماط معروفة الجودة ، واحدى هذه الانماط هو (SF-36) .
*خلية جوشير
يحتوي الجسم على خلايا تدعى الخلايا البلعمية الكبرى والتي تجزأ وتكسر الجزيئات الخلوية حتى يمكن اعادة استعمالها ، واعادة الاستعمال هذه (recycling) تحدث في داخل الخلية في حجرات تسمى محلات الشحوم (lysosomes) وخميرة (جلوكوسيريبروسيديس glucocerebrosidase) تتواجد في هذه الحجرات وهي المسؤولة عن تحلل (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) إلى سكر الجلوكوز وشحوم سيراميد (ceramide) . ومرضى جوشير المصابون بقصور في فعالية هذه الخميرة لا يمكنهم القيام بهذا التحلل ولهذا فان مواد (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) تبقى في داخل الحجرات الحالة للشحوم (lysosomes) والتي بسبب تراكمها تكبر الخلايا البلعمية منعها من القيام بعملها الطبيعي .
أن هذه الخلية البلعمية الكبرى المتضخمة والتي تحتوي على كميات كبيرة من (جلوكوسيريبروسايد glucocerebroside) هي ما يسمى خلايا جوشير .
خلية جوشير
خلية سليمة
=======
الاعراض :
أن العلامات والاعرض السريرية في مرض جوشير ناتجة عن تراكم خلايا جوشير في الجسم والتي اكثر ما تتواجد في الطحال والكبد ونقي العظام ، ويمكن أن تتراكم هذه الخلايا ايضا في الجهاز اللمفاوي والرئتين والجلد والعين والكلية والقلب والجهاز العصبي .
*الطحال :
إن تراكم خلايا جوشير في الطحال يسبب التضخم والزيادة في نشاط الطحال ،يمكن أن يزيد حجم الطحال 25 مرة مما يؤدي إلى انتباج البطن حيث يبدو بطن المصاب شبيها ببطن السيدة الحامل .
وعندما يزداد نشاط الطحال تصبح نسبة تكسير الكريات الحمراء أكثر من نسبة تصنيعها مما يؤدي إلى ما يعرف بفقر الدم ، وان نقص الكريات الحمراء يؤدي إلى نقص في الاوكسجين المحمول إلى الجسم وهذا بدوره يؤدي إلى الوهن والتعب ، ولهذا فان مرضى جوشير المصابين بتضخم الطحال يعانون من تدني مستوى الطاقة عندهم ومن ضعف في همتهم .
وكذلك فان العمل المفرط للطحال يؤدي إلى نقص في الصفيحات الدموية (thrombocytopenia) والتي من شأنها أن تزيد مدة النزف الناتج عن عدم القدرة على تكوين الجلطة الدموية مما يؤدي إلى ازدياد في امكانية النزف وتكون الكدمات ، ولهذا يعاني بعض المصابين من نزف الانف الشديد ونزيف اللثة وكذلك فان النزيف المصاحب للعادة الشهرية عند النساء قد يكون شديدا وطويل المدة .
بالاضافة إلى ذلك فان ازدياد نشاط الطحال قد يؤدي إلى نقص في عدد الكريات البيضاء وهذا بدوره يؤدي إلى ضعف الجسم في مقاومة الامراض الفيروسية والجرثومية فيسهل اصابة المريض بالامراض الانتانية المتعددة .
وقد عولج في السابق الكثير من مرضى جوشير باستئصال الطحال الجراحي ، والذي ادى إلى ازدياد كبير في عدد خلايا جوشير في الكبد ، ولكن هذا الاجراء قد توقف بعد توفر العلاج بتوفير الخمائر المفقودة (enzyme replacement therapy –ERT) .
*الكبد :
يكبر حجم الكبد بصورة واضحة بسبب تراكم خلايا جوشير فيه مما يؤدي إلى اصابته بالتشمع وانماط اخرى من قصور الكبد ، ويمكن للمرضى أن يكونوا معرضين لتكوين حصيات في المرارة .
*العظام :
يشكو الكثيرين من مرضى جوشير من اعراض عظمية والتي عند ازديادها تكون اكثر الاعراض اضعافا والما .
أن تراكم خلايا جوشير يمكنه أن يخرب العظام بعدة طرق فيمكن لهذه الخلايا أن تقلل من الجريان الدموي مما يؤدي إلى تنخر العظام غير الجرثومي مؤديا إلى مشاكل حركية دائمة . وكذلك فان تراكم خلايا جوشير في نقي العظام يؤدي إلى نقص في كتلة العظم (osteopenia) وكذلك فان المعادن المشكلة للعظم من كلس وفسفور والتي تعمل معا للمحافظة على قوة العظم وشكله تتأثر سوءا بهذا الخلايا وبالنتيجة فان العظام تصبح اكثر عرضة للالتهاب وتكون رقيقة وضعيفة مما يجعل اصابتها بالكسور امرا سهلا .
ويمكن للعظام المتأثرة بخلايا جوشير أن تصاب بالتسطح و التصلب كما هو في عظم الفخذ فيصبح رأس الفخذ مسطحا .
*الهجمات العظمية
وهذه تحدث نتيجة قصور الاوكسجين المفاجيء بسبب تدخل خلايا جوشير في التروية الدموية للعظام وينتج عن هذه الهجمات المستمر لساعات او ايام ويكون ذلك نتيجة للتغلغل داخل العظم وحوله .
*الاعراض الاخرى :
*قد يتأخر نمو الاطفال غير المعالجين مقارنة بأقرانهم وقد يتأخر بلوغ الفتيات حتى سن العشرين .
*قد تظهر بعض البقع الصفراء/البنية على الجلد او تظهر بقع مسطحة ومدورة ارجوانية اللون حول العينين .
*بسبب الضغط الناتج عن كبر الطحال والكبد على المعدة فان المريض يكتفي بالبسيط من الطعام ويفقد شهيته .
